Kaksikdiagnoos – kui sõltuvushäirega kaasneb ka psüühikahäire

Kergematel juhtudel on sõltuvuskäitumine reaktiivne ja ajutine, raskematel põhineb see varastel ja laialdastel isiku arengu kahjustustel ning neil juhtudel peab ravi arvestama ka isiksuse eripäradega, tõdeb Põhja-Eesti regionaalhaigla psühhiaatriakliiniku kaksikdiagnoosiga patsientide päevastatsionaari juhataja psühhiaater Ants Kask.

Kaksikdiagnoos. Mida see tähendab?

Kui patsiendil on samal ajal diagnoositud nii psüühika- kui ka sõltuvushäire, on tegemist kaksikdiagnoosiga. Vahel küsitakse, kas sõltuvushäire polegi psüühikahäire. On ikka, aga kaksikdiagnoos on omaette termin, mis võeti kasutusele, et pöörata tähelepanu kõige raskemale patsientide grupile – raske psüühikahäirega (skisofreenia, bipolaarne häire jmt) patsientidele, kes tarvitasid samal ajal ka psühhoaktiivseid aineid. Kasutusel on ka nüüdisaegsem termin: psühhiaatriline komorbiidsus. Psüühikahäire diagnoose võib olla rohkem, isegi kolm või neli, aga riigiti on kodeerimine erinev, sõltuvalt sellest, kuidas arste-psühhiaatreid on õpetatud. Meil on kombeks panna üks diagnoos. See tähendab, et kui inimesel on näiteks skisofreenia, siis depressiivset seisundit, mis võib sellega kaasneda, enamasti eraldi ei kodeerita. Samamoodi talitatakse tihti sõltuvushäire puhul – psüühikahäire jäetakse märkimata.
Kas psüühika häiritus võib tingida sõltuvushäire? Või on see hoopis vastupidi? Kumb on enne: kas sõltuvus- või psüühikahäire?

See võib olla nii- ja naapidi. Võimalik, et inimene hakkab tarvitama mingisuguseid aineid ja psüühikahäire, mis tekib, on sekundaarne. Psühhoaktiivsete ainete tarvitamise järel tekkiv ärevus ja depressiivsed nähud on organismi vastulöök algse seisundi muutmisele. Osa spetsialiste arvab, et kui inimene proovib ja hakkab tarvitama aineid, mis kujutavad ohtu tervisele, on tal mingi psüühika häiritus juba olemas. On ka kolmas võimalus. Samad riskitegurid, mis põhjustavad psüühikahäireid, on seotud suurema sõltuvushäire tekke riskiga. Näiteks aktiivsus- ja tähelepanuhäiretega kaasneb sageli ka alkoholi ja uimastite tarvitamine.

Vahel on küll nii, et sõltuvusprobleemid tekivad hiljem, aga inimene on enne pikalt depressiivne olnud. Siis on selge, et depressiooni tuleb kindlasti ravida. Ei saa lähtuda seisukohast, et katsume enne sõltuvushäiret ravida ja küll siis depressioongi kaob.

Kui on kaasuv psüühikahäire, näiteks ärevushäire või depressioon, tõstab haigus ise seda laadi riske, kus inimene, kes proovib ise oma sõltuvusprobleemiga tegeleda, võib ühel hetkel tagasi langeda. Kindlat viisi määramaks, mis oli enne või mis pärast, ei ole. Raviviiside valiku ja edukuse kohalt on see aga väga oluline.

Kõige pikem seletus, mis hõlmab inimese eluiga, on selline, et kui laps on ärev ja muretseja ning tal ei arene võime tulla ise toime ülemäärase ärevusega, saadab see tihti teda elu. Ärevus ise on nii-öelda signaal, mis annab organismile märku: varitseb oht, et midagi on valesti. See võib olla lihtsalt sisetunne. Inimene peab aga hindama, kas see oht on reaalne. Kui ärevusega toime ei tulda ja inimene haarab alkoholi või muu aine järele, võib ärevus kinnistuda ja muutuda krooniliseks.
Miks sõltuvus tekib? Mida teha, et sõltuvushäiret ei tekiks?

Sõltuvus pole nohu, mis tuleb ja läheb ruttu. See on tavaliselt pikk ja märkamatult kulgev protsess. Võõrutusnähtude olemasolu näiteks on selge märk organismis juba toimunud ümberkõlastustest. Oluline on enda tundmine ja enesevaatlusvõime. See võimaldab olla enda suhtes kriitiline ja märgata muutusi, mis sõltuvuse puhul toimuvad väga aeglaselt. Soovituslikke riskipiire tuleks võtta tõsiselt. Elu võiks olla dünaamiline ja paigalseisu vältiv. Rõõmul ei tohiks lasta üle minna rahuloluks ja kurbus ei peaks muutuma norutamiseks. Elu peaks olema tasakaalus. Inimene saab palju ise ära teha, ennast jälgida: et ta üle ei töötaks, et uneaega oleks piisavalt, et ta oleks kehaliselt aktiivne ja toituks korrapäraselt, suhtleks sõpradega ja oleks sotsiaalselt aktiivne. See kõik aitab. Oma muredega ei tohiks üksi olla. Seetõttu alkohol ja teised ained appi võetaksegi. Igaüks peab leidma üles selle, mis talle sobib, mis aitab ja tasakaalus hoiab. Lihtsaid valemeid elus ei ole. Vältida tuleks äärmuste otsimist.

Ühe teooria kohaselt, nimetagem seda „käomuna fenomeniks“, on sõltuvuse alus supernormaalne kogemus ehk kogemus, mis on „peaaegu nagu päris, aga palju parem“. Alkohol ja uimastid annavad inimesele kogemuse, mida tal tavaelus pole. Kui füsioloogilised stiimulid suurendavad näiteks dopamiini vabanemist 1,5 korda, siis näiteks stimulantide kasutamisel võib dopamiini kontsentratsioon tõusta ka kolm kuni neli korda või isegi rohkem. See annab kogemuse, mida inimene tavaelus ei saavuta. Kui selliseid seisundeid on kogetud, siis iha nende järele põhjustab ka tungi nende ainete järele.

See on vaid üks võimalik seletus, miks sõltuvus tekib. Teooriaid on palju, nüüdseks üle 150, sealhulgas „eneseravi teooria“, mille paikapidavuse üle vaieldakse siiamaani.

Kuidas sõltuvushäire kujuneb?

Sõltuvushäire tekkes mängivad rolli geenid, keskkond ja kokkupuude ainega. Ühtset kindlat kulgu mõistagi pole, variatsioone on palju. Ka kivid mererannal on kõik erinevad. Tõenäoliselt on geenid, mis võivad meid sõltuvusele altiks teha, meil kõigil olemas. Eri geenid võivad tõsta riski erinevate ainete suhtes, mitte sõltuvuse tekkeriski üldiselt. Mitte kõik, kes on üles kasvanud kõrge riski oludes (emotsionaalne deprivatsioon, vaesus, ebasoodne kasvukeskkond), ei hakka aineid tarvitama, oluline on individuaalne vastupanu ebasoodsatele teguritele.

Räägitakse nii-öelda habituaalsest ehk olemuslikust alkoholismist, mis on rohkem seotud geneetilise riskiga. Inimesel tekivad alkoholiga varakult probleemid, koolid jäävad pooleli, nad ei saavuta elus palju ning haigus progresseerub üsna vara. Teine tüüp on reaktiivsed alkohoolikud, kes hakkavad alkoholi või muid aineid tarvitama stressitingimustes.

Mis aineid peale alkoholi veel kasutatakse? Mille tarvitamise tagajärgedega te psühhiaatriakliinikus tegelete, mida paarkümmend aastat tagasi meil ei olnud?

Pärast Eesti taasiseseisvumist on hakatud rohkem kasutama narkootikume, mis olid varem vähe levinud. Näiteks kanep, Ecstasy, GHB. Liikvel on ka uued psühhoaktiivsed ained, mis kõik polegi veel narkootiliste ainete nimekirja kantud. Tervise Arengu Instituudi uuringu kohaselt oli neli protsenti õpilastest kaheteistkümnendaks klassiks proovinud uusi psühhoaktiivseid aineid. See on väga suur määr ja ülikõrge risk tervisele.

Põhimõtteliselt kõik, mis mujal maailmas olemas, võib jõuda ka Eestisse. Küsimus on vaid, kui ulatuslik see on. Tihti polegi seda võimalik teada saada, sest analüütilise diagnostika võimalused on piiratud.

Tänapäeval teadvustatakse rohkem rahustitest ja uinutitest põhjustatud sõltuvust. Neil juhtudel üritame järk-järgult annuseid vähendada kuni täieliku ärajätmiseni. Kui rahusti- ja alkoholisõltuvus esinevad koos, tehakse seda statsionaaris.

Milline on ravi?

„Maagilist kuuli“ sõltuvuste raviks ei ole. Ravivõimalused on teatud psühhoteraapia vormid: motivatsiooni edendamine, kognitiiv-käitumuslik teraapia, pikaajaline sisekaemust arendav psühhoteraapia pole üldjuhul näidustatud. Suurem rõhk on motivatsiooni edendamisel ja toetaval ning toimetulekuoskusi arendaval psühhoteraapial.

Ravimite puhul sõltuvad valikud sellest, mis aineid tarvitatakse, universaalset ühte sõltuvuse vastast ravimit ei ole. Näiteks alkoholismi puhul on kahte tüüpi ravimeid. On aversiivsed ravimid, mis muudavad alkoholitarvitamise positiivse ootuse negatiivseks. Teine rühm vähendab tungi ainete järele, neid, opiaatretseptori antagoniste on Eesti kaks. Amfetamiini-, metamfetamiini- ja kokaiinisõltuvuse puhul üldiselt tunnustatud ravi ei ole, sama on kanepisõltuvusega. Asendusravi on valdavalt kahjude vähendamise meede, seda kasutatakse psühhiaatrias harva. Uusi sõltuvushäirete ravimeid võetakse kasutusele harva, värskem suund on teada-tuntud ravimitele uue kasutusala leidmine. Näiteks depressiooni ravis katsetatakse ketamiiniga ja atsetüültsüsteiiniga, on saadud lubavaid tulemusi kanepisõltuvuse ja skisofreenia ja bipolaarse häire ravis. On ka seisukoht, et ühte sõltuvust ei saa korraga isoleeritult teistest sõltuvustest ravida, seetõttu on oluline, et patsient, kes näiteks püüab piirata või lõpetada alkoholitarbimist, loobuks ka suitsetamisest, siis on ravi tervikuna edukam.

Miks on sõltuvushäirete ravimine nii raske?

Sellel on mitu põhjust. Ravimite efektiivsus on tagasihoidlik. Eelistusi ja soove on ravimitega muuta raske. Arsti ja patsiendi ravisuhte osakaal on väga suur. Sõltuvushäiretega patsiente ravides tekivad kergesti nn ülekandereaktsioonid, kus arst kordab teadvustamatult patsiendi varasemaid objektisuhteid, muutudes domineerivaks, ettekirjutavaks ja nõudlikuks. Arstil võib olla ka raske tulla toime oma frustratsiooniga – libastumised ja tagasilangused demotiveerivad arsti ning patsienti hakatakse pidama lootusetuks juhtumiks. Kõik see aitab kaasa negatiivse ravisuhte kujunemisele, kus patsient ei tunne, et teda mõistetakse, tema võimesse oma käitumist muuta usutakse. Vahel arvataksegi, et sõltuvushäiretega patsientide puhul tulekski tegeleda ainult kahjude vähendamisega.

Oluline on ka see, et isegi siis, kui sõltuvushäirel on juba mitmeid negatiivseid tagajärgi, on alkoholi-, ravimi– ja uimastisõltuvuse korral haigussümptom ise teadvustatud ning jätkuvalt naudingut tagav. Haiguskriitika võib patsiendil küll olemas olla, aga see on tihti formaalne ja võimet tegelikeks muutusteks veel ei ole. Selline kahetine suhtumine oma haigusesse (ambivalents) oli ka põhjus, miks sõltuvushäired liigitati varem psühhooside alla. Sõltuvushäire on raske psüühikahäire.

Rääkides kanepisõltuvusest, siis milline on kanepi kasutamise seis Eestis ja milline mujal maailmas?

Kanepi kasutus on kasvav trend. 10% kasutajatel tekib sõltuvus. Tarvitamine jääb tihti varjatuks, probleemid ilmnevad vahel alles aastate pärast, näiteks kui noorukina kanepit suitsetanul jääb ülikool pooleli või 40. eluaastaks ollakse püsivalt töötu. Samas on võimalik, et ka ühekordne tarvitamine kutsub esile psühhoosi, millest ei tuldagi välja. Aine pikemal tarvitamisel, olgu selleks milline psühhoaktiivne aine tahes, võivad tekkida vaimsed probleemid. Hollandis on kanepisõltuvus paremini teadvustatud ja neil on ka süsteemid üles ehitatud nii, et inimesed teavad, kuhu vajadusel pöörduda.

Eestis on asi algfaasis, negatiivseid kogemusi pole nii palju ja teadlikkus kahjudest pole suur. Kõlama on jäänud põnevus ja positiivsus, mida on püütud kanepile omistada. Ainete tarvitamine sõltub suurel määral riigist. Näiteks Ameerikas näitavad tubaka ja alkoholi tarbimine langustrendi, kanepitarvitamine on tänu mitmesugustele kättesaadavuse suurendamise vormidele kasvanud ja kasvab ilmselt veel. Seal toimuv on suur sotsiaalne eksperiment, mille mõju inimese aju arengule saavad hinnata ka teadlased (vt abcdstudy.org). Sõltuvused tervikuna on kasvav probleem. Ühiskondlikud sättumused, liberaalsus ja suhtumine stiilis «ise tead, mis teed» on orienteeritud hedonismile. Ühiskonnas toimuv mõjutab narkootilisteainete tarbimist.

Mida teha? Kas reeglid ja piirangud aitavad?

Reeglitele ja piirangutele pole uimastite puhul alternatiive, need on mõeldud kõigi kaitsmiseks. Iga inimese meeleseisundit muutev aine võib põhjustada püsivaid ajutalitluse häireid ja ajukahjustust. Paraku pole mõistlik ettevaatlikkus kõigile loomuomane. Kui ühiskond midagi lubab, annab see tugeva signaali, et see on okei. Kannatavad need, kellel pole täielikku arusaama riskidest. Näiteks psüühikahäirega patsiendid. Mulle on nad öelnud, et jah, tarvitan alkoholi, aga kanepit ei tee, ja lisavad, et kui oleks lubatud, siis prooviks küll. Kättesaadavuse piiramine kindlasti vähendab tarbimist.